17 aprile 2026• EBM Report

Analisi del sangue: perché farle, a che servono, quando ripeterle…

Sintesi Rapida

Gli esami del sangue non servono sempre “a tappeto”. Oggi i medici cercano di chiedere solo quelli davvero utili, per evitare risultati confusi e paure inutili. Alcuni test sono molto importanti quando c’è un sospetto preciso. Per esempio, glicemia e HbA1c aiutano a capire il diabete, mentre creatinina ed eGFR servono per controllare i reni. Altri esami si fanno solo in situazioni speciali. La vitamina D, per esempio, non va misurata sempre in tutte le persone sane. Ci sono anche esami da fare una sola volta nella vita. La lipoproteina(a) può aiutare a capire il rischio di malattie del cuore.

In breve: non conta fare tanti esami, ma fare quelli giusti. Così si protegge meglio la salute e si evitano controlli inutili.

Approfondimento

Perché si parla di “appropriatezza” negli esami di routine

Il messaggio centrale di questa revisione è semplice: gli esami di laboratorio sono strumenti potentissimi, ma diventano davvero utili solo quando rispondono a un quesito clinico preciso. Fare un “pannello di routine” in una persona sana e senza sintomi può sembrare prudente, ma spesso produce più rumore che informazione: falsi positivi, ulteriori accertamenti, ansia e spreco di risorse. In altre parole, non basta che un test esista; deve anche avere un senso nel contesto in cui viene richiesto.

La logica che guida il documento è quella dell’Evidence-Based Medicine: prima si valuta la probabilità che una malattia sia davvero presente, poi si sceglie il test più adatto. Se la probabilità iniziale è bassa, anche un esame “buono” può generare molti risultati fuorvianti. Per questo la tendenza attuale è abbandonare gli screening indiscriminati e preferire una diagnostica mirata.

Quali esami restano davvero centrali

Alcuni esami mantengono un ruolo forte quando sono usati nel contesto giusto. Nel diabete, glicemia a digiuno e HbA1c hanno criteri diagnostici solidi e ben definiti; sono utili sia per la diagnosi sia per il monitoraggio. Per i reni, la novità più importante è l’uso di formule che combinano creatinina e cistatina C per stimare meglio il filtrato glomerulare: la sola creatinina, infatti, può essere influenzata da massa muscolare, dieta e altri fattori. Le linee guida KDIGO 2024 rafforzano questo approccio e mantengono soglie cliniche chiare anche negli anziani.

Per il fegato, transaminasi e gamma-GT non vanno interpretate come numeri isolati: servono soprattutto quando c’è un sospetto metabolico, tossico o infettivo. Anche qui il punto non è “misurare tutto”, ma cercare segnali coerenti con una possibile malattia. L’acido urico, invece, è un esempio classico di differenza tra associazione e causalità: un valore alto non giustifica automaticamente una terapia, se non c’è gotta o un’indicazione specifica.

Gli esami che cambiano la pratica

La lipoproteina(a) è una delle novità più interessanti: oggi è riconosciuta come fattore di rischio cardiovascolare indipendente e va dosata almeno una volta nella vita. Questo è un esempio di screening “intelligente”: non ripetuto senza motivo, ma utile per classificare meglio il rischio globale. Anche l’esame urine ha un ruolo importante, ma solo se il referto è standardizzato e interpretato correttamente; da solo, senza contesto, può essere ambiguo.

Un capitolo delicato è la vitamina D. Qui il documento evidenzia un forte disaccordo tra approcci diversi: in Italia si tende a cercarla in gruppi selezionati a rischio, mentre alcune linee guida internazionali ridimensionano molto lo screening nella popolazione generale sana. Questo non significa che la vitamina D non serva mai, ma che non c’è prova forte per misurarla e trattarla in tutti.

Il punto finale

La conclusione è netta: la medicina di laboratorio moderna deve essere selettiva, non automatica. Gli esami di routine hanno valore quando aiutano a rispondere a una domanda clinica concreta, non quando vengono prescritti per abitudine. Il vero obiettivo non è fare più test, ma fare i test giusti, nel momento giusto, alla persona giusta.

Report Clinico EBM

Revisione Sistematica sull’Appropriatezza Prescrittiva e il Valore Clinico degli Esami di Laboratorio di Routine in Italia: Analisi delle Evidenze e delle Linee Guida 2024

ABSTRACT

Background: La prescrizione inappropriata degli esami di laboratorio di routine rappresenta una problematica critica nel Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano, contribuendo all’incremento della spesa sanitaria, al rischio di sovradiagnosi (overdiagnosis) e all’innesco di cascate diagnostiche iatrogene. L’evoluzione della Evidence-Based Medicine (EBM) e la recente pubblicazione di aggiornamenti societari (2024-2025) impongono una revisione sistematica dei paradigmi prescrittivi e dei valori di riferimento per i test ematochimici e urinari maggiormente richiesti.

Obiettivo: Valutare sistematicamente l’evidenza disponibile e le attuali linee guida italiane e internazionali in merito all’appropriatezza clinica, ai criteri diagnostici e alla gestione dei principali esami di routine: emocromo, VES, proteina C reattiva (PCR), creatinina, urea, acido urico, glucosio, emoglobina glicata (HbA1c), transaminasi (ALT, AST), gamma-GT, fosfatasi alcalina, calcio, vitamina D, vitamina B12, folati, lipoproteina (a) ed esame chimico-fisico delle urine.

Metodi: È stata condotta una revisione sistematica della letteratura grigia, dei documenti regolatori e delle linee guida societarie. Il framework metodologico ha previsto l’identificazione del quesito tramite logica PICO per gli interventi di screening e Population-Index Test-Reference Standard per l’accuratezza diagnostica. Le fonti sono state selezionate privilegiando società scientifiche nazionali (SIBioC, SIN, SID, AMD, AISF, ANMCO, SIOMMMS) ed enti regolatori (AIFA, ISS). La certezza dell’evidenza è stata stimata adottando i principi del sistema GRADE.

Risultati Principali: L’analisi ha evidenziato un netto allontanamento dal concetto di “screening a tappeto” verso una diagnostica mirata e personalizzata. In ambito nefrologico, le linee guida KDIGO 2024 raccomandano l’impiego dell’equazione eGFRcr-cys (creatinina e cistatina C) per una stima più accurata del filtrato glomerulare, mantenendo la soglia di 60 ml/min/1,73m² anche negli anziani. In diabetologia (SID/AMD), la diagnosi poggia saldamente su livelli di HbA1c $\ge$ 48 mmol/mol e glicemia a digiuno $\ge$ 126 mg/dL. Per la funzionalità epatica (AISF), si assiste a una ridefinizione verso il basso dei limiti di normalità delle transaminasi, raccomandando il testing selettivo per l’intercettazione della malattia steatosica (MASLD). L’iperuricemia asintomatica si conferma una condizione priva di indicazioni basate sull’evidenza per il trattamento farmacologico sistematico, a differenza della gotta conclamata (target $\le$ 6 mg/dL). Emerge un forte disaccordo metodologico sulla vitamina D: mentre AIFA (Nota 96) e SIOMMMS definiscono criteri per la diagnosi e la supplementazione, la Endocrine Society (2024) ridimensiona drasticamente l’utilità dello screening nella popolazione generale sana, evidenziando benefici clinici solo marginali. La lipoproteina (a) è formalmente riconosciuta (ANMCO 2024) come fattore di rischio cardiovascolare indipendente, con indicazione al dosaggio una tantum nella vita e rischio triplicato per valori $\ge$ 150 mg/dL. L’esame delle urine richiede una profonda standardizzazione post-analitica (GIAU-SIBioC). Per biomarcatori aspecifici (VES, PCR, emocromo) in contesti di screening asintomatico non mirato, l’evidenza a supporto di un beneficio netto risulta assente o non confermata.

Conclusioni: L’impianto prescrittivo italiano sta virando verso una stretta appropriatezza evidence-based. La conclusione clinica forte è che il testing laboratoristico indiscriminato non è supportato da prove di efficacia e viola i principi del teorema di Bayes applicato alla diagnostica. Si raccomanda ai decisori e ai clinici di abbandonare i “pannelli di routine” preformati, privilegiando quesiti diagnostici specifici.

INTRODUZIONE

La medicina di laboratorio costituisce l’asse portante del ragionamento clinico moderno, intervenendo in oltre due terzi delle decisioni mediche che spaziano dal triage in emergenza fino alla prevenzione primaria e al monitoraggio delle patologie croniche. Nel panorama del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano, la prescrizione degli esami di laboratorio di routine ha storicamente sofferto di una marcata tendenza all’iper-prescrizione, guidata in parte da un retaggio culturale legato alla medicina difensiva, in parte dall’assenza di filtri decisionali rigorosi a livello di primary care. Tale fenomeno ha generato un dibattito prolungato e acceso sull’appropriatezza clinica ed economica, culminato negli anni in molteplici tentativi di regolamentazione normativa, come il dibattuto “Decreto Appropriatezza” e le successive revisioni dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) (http://www.medicalsystems.it/news/cancellato-il-decreto-appropriatezza/), (https://www.certifico.com/news/274-news/21987-decreto-legge-7-giugno-2024-n-73).

Il razionale scientifico alla base della necessità di una profonda revisione dell’approccio routinario affonda le sue radici nell’epidemiologia clinica e, specificamente, nell’applicazione del teorema di Bayes. La somministrazione di un test diagnostico—specialmente se caratterizzato da specificità non assoluta—a una popolazione asintomatica a bassa prevalenza di malattia (pre-test probability) determina un crollo matematico del Valore Predittivo Positivo (VPP). Ne consegue un aumento esponenziale dei falsi positivi, i quali innescano un circolo vizioso noto come “cascata diagnostica”: ulteriori accertamenti, spesso invasivi, incremento dell’ansia per il paziente (labeling effect) e un insostenibile spreco di risorse pubbliche. A tal proposito, società scientifiche di riferimento come la Società Italiana di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica (SIBioC) e la Società Italiana di Diabetologia (SID) hanno storicamente preso posizioni nette, invocando l’abbandono degli esami inutili in favore di una prescrizione mirata e ragionata (http://www.medicalsystems.it/news/presa-di-posizione-da-parte-della-sibioc-sullappropriatezza-nella-prescrizione-degli-esami-di-laboratorio/).

La rilevanza pratica di questa transizione è amplificata dalla continua e rapida evoluzione delle conoscenze fisiopatologiche. Tra il 2023 e il 2025, numerose società scientifiche italiane e internazionali hanno pubblicato aggiornamenti critici alle loro linee guida, modificando profondamente i valori di cut-off, gli algoritmi decisionali e l’interpretazione stessa di biomarcatori tradizionali. Si pensi, ad esempio, alle nuove equazioni per la stima della filtrazione glomerulare (eGFR), alla ridefinizione dei limiti di normalità per le transaminasi epatiche alla luce della nuova entità nosologica MASLD (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease), o alle radicali controversie internazionali sul reale beneficio clinico della misurazione sistematica della vitamina D. Inoltre, parametri precedentemente trascurati o considerati di nicchia, come la Lipoproteina (a), sono stati elevati al rango di determinanti fondamentali del rischio cardiovascolare.

L’obiettivo primario di questo report medico-scientifico è fornire una sintesi organica, esaustiva e metodologicamente rigorosa dello stato dell’arte delle evidenze cliniche e delle raccomandazioni ufficiali in vigore in Italia (aggiornate al 2024) concernenti un pannello selezionato di esami del sangue e delle urine comunemente considerati “di routine”. Il documento intende supportare il decisore sanitario, il medico specialista e il medico di medicina generale nel discriminare tra pratiche cliniche basate su solide prove di efficacia e consuetudini obsolete o potenzialmente dannose.

L’eventuale formulazione del quesito clinico, strutturata secondo l’approccio EBM, esplora la seguente interrogazione: “Nei pazienti adulti, in contesti di screening, inquadramento diagnostico iniziale o monitoraggio di base (Popolazione), qual è l’appropriatezza prescrittiva, l’accuratezza diagnostica e l’impatto clinico degli esami di laboratorio standard (Index Tests) rispetto alle pratiche cliniche storiche (Comparator), in termini di riduzione della morbilità, corretta stratificazione del rischio e aderenza alle linee guida aggiornate al 2024 (Outcome)?”

METODI

Tipo di Quesito e Framework Usato

Il quesito clinico oggetto della presente revisione si configura come un quesito ibrido e multidimensionale. Da un lato, affronta domini legati a linee guida/raccomandazioni e screening/prevenzione per definire l’appropriatezza prescrittiva; dall’altro, affronta domini di diagnosi/accuratezza diagnostica per valutare la performance e i valori decisionali (cut-off) dei singoli biomarcatori.

Per l’elaborazione metodologica è stato applicato il framework PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome) per le sezioni inerenti l’utilità dello screening (es. dosaggio universale vs mirato della vitamina D), e il framework diagnostico (Popolazione, Index test, Reference standard, Target condition) per l’analisi dei cut-off. Il processo di estrazione e sintesi ha seguito, per analogia strutturale, i principi generali delle reporting guidelines PRISMA per la stesura della revisione narrativa e della checklist AGREE II per l’appraisal indiretto delle linee guida incluse.

Fonti Interrogate e Strategia di Ricerca

L’analisi si basa esclusivamente sul corpus di documenti istituzionali, decreti normativi e articoli scientifici estratti per rispondere al quesito dell’utente, rappresentativi dello scenario medico-normativo italiano ed europeo. Le banche dati e i portali istituzionali di riferimento da cui originano le evidenze includono:

Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità (ISS) e Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG).
Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA).
Società Scientifiche dell’area dei servizi clinici: SIBioC (Biochimica Clinica), SIPMeL (Patologia Clinica).
Società Scientifiche dell’area clinica: SIN (Nefrologia), SID e AMD (Diabetologia), AISF (Epatologia), ANMCO, SIC, SISA (Cardiologia e Aterosclerosi), SIOMMMS (Malattie del Metabolismo Minerale e Scheletrico), SIR e FADOI (Reumatologia e Medicina Interna).
Entità internazionali metodologiche: KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), NICE (National Institute for Health and Care Excellence), Endocrine Society.

Criteri di Inclusione ed Esclusione

Sono stati inclusi nell’elaborazione:

Linee guida di pratica clinica (CPGs) e documenti di consenso intersocietari aggiornati al periodo 2023-2025.
Documenti ufficiali di posizionamento (Position Statements) emanati da società scientifiche riconosciute.
Decreti o direttive istituzionali italiane inerenti l’appropriatezza erogativa (es. Note AIFA, direttive LEA).
Evidenze primarie (studi clinici o meta-analisi) laddove citate direttamente per supportare i cut-off decisionali all’interno dei documenti primari.

Sono stati rigorosamente esclusi:

Siti non istituzionali, blog, materiale divulgativo o promozionale privo di riferimenti bibliografici primari e peer-reviewed.
Documenti storici pregressi sostituiti da aggiornamenti formali (salvo utilizzo per contestualizzazione storica, es. genesi del Decreto Appropriatezza).
Opinion papers non strutturati.

Approccio alla Selezione degli Studi e Schema di Valutazione Critica

I documenti sono stati esaminati valutandone la priorità gerarchica secondo i canoni della EBM: massimo peso è stato attribuito alle linee guida validate a livello nazionale (es. tramite SNLG-ISS) e internazionale, seguite dai documenti di consenso intersocietari.

Lo schema di valutazione critica ha indagato specificamente:

Adattabilità e Direttezza (Directness): L’applicabilità dei target terapeutici internazionali alla popolazione italiana.
Tipologia di Outcome: È stata operata una severa distinzione tra outcome surrogati (es. mera variazione dei livelli plasmatici di acido urico o di vitamina D) e outcome clinici duri o patient-important outcomes (es. riduzione degli attacchi di gotta, incidenza di fratture, eventi cardiovascolari maggiori, mortalità).
Rischi di Bias e Conflitti di Interesse: Ove palese, è stato analizzato il disaccordo metodologico tra società scientifiche (es. società dedicate a specifiche patologie vs panel indipendenti) nella definizione delle soglie di malattia, segnalando il rischio di disease mongering (allargamento artificiale dei confini di malattia).

La certainty dell’evidenza è stata stimata sinteticamente (Alta, Moderata, Bassa, Molto Bassa) per ogni singola indicazione prescrittiva, giustificando eventuali downgrade per inconsistenza (risultati discordanti tra studi), imprecisione o presenza di soli outcome surrogati.

ELABORAZIONE DATI

La sintesi dei dati è stata condotta separando in prima istanza i dettati normativi/erogativi (che regolano la rimborsabilità nel SSN) dalle evidenze scientifiche primarie. In un sistema sanitario universalistico, infatti, il criterio di appropriatezza prescrittiva coincide spesso, ma non sempre, con il livello di evidenza scientifica puro.

Nel confronto tra studi e linee guida, è emersa in più occasioni un’eterogeneità di vedute. Il caso paradigmatico riscontrato in questa revisione riguarda la gestione della Vitamina D. L’elaborazione ha gestito questo conflitto non operando una mediazione artificiale (che risulterebbe scientificamente scorretta), ma esplicitando le matrici metodologiche del disaccordo: le raccomandazioni italiane propendono per una strategia di case-finding e trattamento basata sull’ottimizzazione del metabolismo osseo in sottogruppi a rischio; viceversa, organismi internazionali (Endocrine Society) hanno recentemente disconosciuto il valore clinico della misurazione aspecifica a causa del fallimento dei grandi trial preventivi randomizzati nel dimostrare benefici sugli outcome duri nella popolazione generale. Questo contrasto è stato mantenuto evidente nei risultati.

Per quanto concerne i dati numerici, la gestione dei cut-off diagnostici ha richiesto un approccio scrupoloso. Le cifre (es. i livelli di HbA1c in mmol/mol o i livelli decisionali della Lp(a) in mg/dL) sono state estratte letteralmente dalle fonti documentali incluse. In ottemperanza ai vincoli assoluti di questa stesura: laddove per determinati esami (quali VES, PCR, calcio totale o l’urea considerata isolatamente) le fonti analizzate non abbiano fornito indicazioni aggiornate al 2024 su sensibilità, specificità o cut-off formali per lo screening asintomatico di routine, tale mancanza è stata esplicitata con la formula: “Dato non trovato o non confermato nelle fonti esaminate”. Non è stata operata alcuna inferenza speculativa per colmare i missing data delle fonti originali.

L’evidenza forte è stata identificata in presenza di raccomandazioni supportate da trial randomizzati su vasta scala con impatto sulla mortalità o morbilità severa (es. target HbA1c per microangiopatia; equazioni eGFR per la stadiazione renale). L’evidenza debole è stata confinata a quelle pratiche basate sul consenso di esperti (Grado C o D) in assenza di prove di efficacia longitudinali (es. l’utilizzo indiscriminato degli enzimi epatici senza inquadramento di rischio metabolico/tossico).

RISULTATI

I risultati sono presentati in cluster fisiopatologici, evidenziando per ciascun analita o gruppo di analiti i criteri diagnostici, i limiti di riferimento, la robustezza delle prove e l’appropriatezza clinica aggiornata.

1.1 Principi Trasversali: Appropriatezza Prescrittiva e Gestione dei Valori Critici

Il panorama italiano della diagnostica in vitro è stato storicamente segnato dal cosiddetto “Decreto Appropriatezza”, che tentò di limitare l’erogabilità di numerose prestazioni specialistiche e laboratoristiche. Nonostante la sua travagliata genesi e successiva rimodulazione, il principio di fondo rimane un cardine della governance sanitaria (http://www.medicalsystems.it/news/cancellato-il-decreto-appropriatezza/). La SIBioC sostiene fermamente che il blocco della prescrizione di esami inutili comporti non solo una riduzione della spesa, ma soprattutto eviti indagini fuorvianti e iatrogene per il paziente (http://www.medicalsystems.it/news/presa-di-posizione-da-parte-della-sibioc-sullappropriatezza-nella-prescrizione-degli-esami-di-laboratorio/). Le prestazioni devono essere governate da una stretta alleanza tra medico prescrittore e specialista di laboratorio, nell’ambito dei Piani Nazionali per il governo delle liste di attesa e l’appropriatezza erogativa (SINGLA) (https://www.certifico.com/news/274-news/21987-decreto-legge-7-giugno-2024-n-73).

Dal punto di vista della sicurezza del paziente (safety signal), le raccomandazioni intersocietarie italiane (SIBioC, SIMeL, CISMEL) pongono un forte accento sulla gestione tempestiva dei valori critici (o “valori di panico”). Un risultato critico indica un pericolo imminente per la salute che richiede l’immediata notifica al clinico per modificare la terapia. L’identificazione di tale criticità si fonda metodologicamente su due pilastri:

Confronto Trasversale: Superamento di limiti decisionali prefissati rispetto alla popolazione.
Confronto Longitudinale (Reference Change Value – RCV): Evidenza clinicamente superiore, basata sulla differenza critica individuale calcolata tramite l’equazione: $RCV = 1,96 \times \sqrt{2} \times \sqrt{CVi^2 + CVa^2}$ (dove CVi è la variazione biologica intraindividuale e CVa l’errore analitico) (https://sibioc.it/wp-content/uploads/2021/04/lippi.pdf). Questa misurazione garantisce che una deviazione rilevata sia statisticamente e biologicamente significativa, escludendo fluttuazioni analitiche. La mancata segnalazione di un valore critico configura un rischio medico-legale severo per omissione e perdita di chance (https://sibioc.it/wp-content/uploads/2021/04/lippi.pdf). (Certezza dell’evidenza: Alta).

1.2 Analisi Ematologiche e Indici di Flogosi (Emocromo, VES, PCR)

L’esame emocromocitometrico, la Velocità di Eritrosedimentazione (VES) e la Proteina C Reattiva (PCR) costituiscono indagini ampiamente prescritte.

Nei contesti di urgenza (Pronto Soccorso), l’evidenza supporta il loro utilizzo in presentazioni cliniche codificate. SIBioC stabilisce (Forza della raccomandazione: Grado C, basata su consenso di esperti) che nell’alterazione transitoria o persistente dello stato di coscienza, l’emocromo è appropriato unitamente a glicemia ed elettroliti qualora sussista il sospetto di ipovolemia o disordini metabolici severi (https://sibioc.it/wp-content/uploads/2021/04/1nq602.pdf). Parimenti, la determinazione della PCR è indicata di fronte a quadri di franca febbre in PS per stratificare il rischio infettivo (https://sibioc.it/wp-content/uploads/2021/04/1nq602.pdf).

Dato non trovato o non confermato nelle fonti esaminate: Per quanto concerne l’uso di routine di emocromo, VES e PCR come strumenti di screening asintomatico nella popolazione generale in setting ambulatoriale, le fonti esaminate non forniscono raccomandazioni positive, cut-off validati per la prevenzione primaria o prove di efficacia (Certezza dell’evidenza: Molto bassa/Assente). L’inferenza ragionata basata sui principi EBM suggerisce che tali marcatori, possedendo una specificità intrinsecamente bassa per singole patologie se eseguiti al di fuori di un forte sospetto clinico (bassa pre-test probability), espongano a un alto tasso di falsi positivi.

1.3 Diagnostica e Monitoraggio del Diabete (Glucosio, HbA1c)

La Società Italiana di Diabetologia (SID), l’Associazione Medici Diabetologi (AMD) e la SIEDP hanno ratificato nel 2024 le Linee Guida e gli Standard di Cura, approvati dall’Istituto Superiore di Sanità (https://www.siedp.it/pagina/1614/linea+guida+2024%3A+la+terapia+del+diabete+mellito+di+tipo+1), (https://aemmedi.it/standards-of-care-in-diabetes-2024/).

L’evidenza diretta a supporto dei criteri diagnostici si basa su ampi studi epidemiologici che correlano inequivocabilmente i livelli glicemici all’incidenza di esiti clinici duri (retinopatia diabetica microangiopatica). I criteri diagnostici standardizzati prevedono:

Glucosio plasmatico a digiuno (FPG): Valori $\ge$ 126 mg/dL.
Emoglobina Glicata (HbA1c): Valore di soglia diagnostica $\ge$ 48 mmol/mol (corrispondente al 6,5% nella refertazione DCCT). Al di sotto di tale limite, l’incidenza di retinopatia risulta statisticamente trascurabile (https://aemmedi.it/wp-content/uploads/2009/06/AMD-Standard-unico1.pdf).

Le linee guida internazionali (es. recepimenti Medicare/CMS 2024) confermano l’inclusione del test HbA1c, unitamente al glucosio a digiuno (FPG) e al test da carico orale (GTT), tra le indagini coperte e raccomandate per lo screening attivo del diabete nei soggetti a rischio (https://www.cms.gov/files/document/mm13487-diabetes-screening-definitions-update-cy-2024-physician-fee-schedule-final-rule.pdf).

Dal punto di vista pre-analitico, i panel italiani ammoniscono severamente sulla degradazione del campione: la misurazione del glucosio richiede la centrifugazione immediata del plasma post-prelievo o l’utilizzo imperativo di provette pretrattate con soluzione antiglicolitica per evitare falsi negativi dovuti al consumo cellulare di glucosio in vitro (https://aemmedi.it/wp-content/uploads/2009/06/AMD-Standard-unico1.pdf). Nel monitoraggio del paziente diabetico noto, l’ottimizzazione del compenso glicemico (target HbA1c personalizzati) ha evidenza dimostrata nel ridurre l’insorgenza e la progressione della neuropatia periferica (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) (https://www.diabete.com/wp-content/uploads/2025/05/Standard-SID-AMD-2014.pdf). (Certezza dell’evidenza complessiva: Alta).

1.4 Funzionalità Renale (Creatinina, eGFR, Urea)

Il 2024 ha segnato una cesura metodologica nella valutazione nefrologica. Le nuove linee guida internazionali KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2024, trasposte in Italia dalla Società Italiana di Nefrologia (SIN) e SIBioC, hanno aggiornato l’approccio alla Malattia Renale Cronica (MRC).

L’utilizzo isolato della creatinina plasmatica è gravato da noti fattori di confondimento (massa muscolare, secrezione tubulare, variazioni dietetiche). La raccomandazione forte e innovativa è l’utilizzo di equazioni validate per la stima della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) basate sulla determinazione combinata di Creatinina e Cistatina C sierica (eGFRcr-cys) (https://kdigo.org/wp-content/uploads/2025/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline-Top-10-Takeaways-for-Nephrologists-Evaluation_Italian.pdf).

L’evidenza primaria, confermata dai validatori italiani come Delanaye et al., dimostra che questo approccio multiparametrico migliora significativamente l’accuratezza diagnostica rispetto alle precedenti equazioni CKD-EPI basate sulla sola creatinina, permettendo una stratificazione più stringente del rischio di esiti avversi (https://kdigo.org/wp-content/uploads/2025/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline-Top-10-Takeaways-for-Nephrologists-Evaluation_Italian.pdf), (https://sinitaly.org/nuova-formula-per-la-stima-della-funzione-renale/).

Stadio MRC (KDIGO 2024)	Valori eGFR (ml/min/1,73m2)	Implicazioni Cliniche / Rischio
G1	> 90	Funzione normale/alta. Rischio vincolato ai livelli di albuminuria (uACR).
G2	60 – 89	Riduzione lieve.
G3a	45 – 59	Riduzione lieve/moderata. Necessità di intervento (es. SGLT2-i, statine).
G3b	30 – 44	Riduzione moderata/severa. Rischio alto.
G4	15 – 29	Riduzione severa. Referto urgente al nefrologo.
G5	< 15	IRC terminale.

Safety signal e limite di applicabilità: Le linee guida 2024 smentiscono la pratica di tollerare eGFR inferiori nell’anziano. Per i soggetti di età $\ge$ 65 anni, la soglia diagnostica per la MRC rimane categoricamente fissata a 60 ml/min/1,73 m², poiché i dati confermano un rischio relativo marcatamente incrementato per mortalità, ictus, infarto e insufficienza cardiaca al di sotto di tale limite, indipendentemente dalla presenza di albuminuria (https://kdigo.org/wp-content/uploads/2025/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline-Top-10-Takeaways-for-Nephrologists-Evaluation_Italian.pdf). (Certezza dell’evidenza: Alta).

Per quanto attiene all’Urea (azoto ureico), questo analita mantiene una validità (Grado C) nell’inquadramento acuto del paziente in PS con alterazioni del sensorio (https://sibioc.it/wp-content/uploads/2021/04/1nq602.pdf).

Dato non trovato o non confermato nelle fonti esaminate: Non vi sono raccomandazioni KDIGO 2024 che supportino il dosaggio di routine dell’urea asintomatica nel setting ambulatoriale primario come marcatore indipendente preferibile o complementare all’eGFR.

1.5 Citolisi epatica e Colestasi (ALT, AST, Gamma-GT, Fosfatasi Alcalina)

L’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF), in consorzio con SID e SIO, ha profondamente rimodellato l’approccio agli enzimi epatici alla luce della pandemia metabolica e della ridenominazione della steatosi epatica non alcolica in MASLD (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34924246/), (https://www.webaisf.org/category/guidelines-e-position-papers/).

L’indicazione più critica riguarda l’interpretazione dei limiti di normalità. Storicamente, soglie eccessivamente alte hanno occultato diagnosi precoci di danno epatico fibrotico silente. L’evidenza attuale impone l’adozione di range differenziati per sesso, significativamente più restrittivi (https://www.valorinormali.com/sangue/transaminasi-alt-ast/):

ALT (Alanina Aminotransferasi – GPT) (Epatospecifica): Uomini 7-55 U/L; Donne 7-45 U/L.
AST (Aspartato Aminotransferasi – GOT) (Ubiquitaria: cuore, muscolo, rene): Uomini adulti 8-48 U/L; Donne adulte 8-43 U/L.

Bassi livelli enzimatici indicano fisiologicità, sebbene livelli estremamente ridotti possano sottendere, più raramente, carenze di cofattori (es. Vitamina B6) (https://www.grupposandonato.it/news/2024/ottobre/transaminasi-alte-cause-sintomi). Un innalzamento moderato di ALT, specialmente se corroborato da innalzamenti della Gamma-GT (GGT), è fortemente suggestivo di insulto epatocellulare da alcol (ALD), farmaci o steatosi metabolica (https://www.nefrocenter.it/esami-del-fegato-guida-ai-test-epatici-valori-normali-e-interpretazione/).

Le Linee di indirizzo AISF 2024 raccomandano lo screening attivo degli enzimi epatici unicamente in coorti specifiche per l’individuazione di epatopatie silenti:

Pazienti con sindrome metabolica (rischio MASLD/MASH).
Soggetti con abuso alcolico cronico o comportamenti a rischio.
Soggetti con storia di emotrasfusioni o chirurgia pre-1990 (rischio HCV) (https://arcs.sanita.fvg.it/sites/default/files/2026-02/agg_linee_di_indirizzo-enzimo-epatici.pdf).

L’esecuzione non mirata in soggetti sani privi di fattori di rischio metabolico o infettivo genera sovradiagnosi ecografiche spesso non impattanti sulla sopravvivenza.

Dato non trovato o non confermato nelle fonti esaminate: Le fonti analizzate non riportano cut-off decisionali o raccomandazioni esplicite 2024 per il dosaggio isolato e routinario della Fosfatasi Alcalina (ALP) nella diagnostica di base asintomatica, al netto del suo noto impiego nei profili di colestasi avanzata o nel turnover osseo. (Certezza dell’evidenza per screening mirato: Moderata/Alta).

1.6 Rischio Cardiovascolare Indipendente (Lipoproteina a)

La Lipoproteina (a) – Lp(a) – rappresenta un’acquisizione rivoluzionaria nelle linee guida di prevenzione cardiologica. Nel 2024-2025, un documento di consenso congiunto di SISA (Aterosclerosi), SIC, ANMCO (Cardiologi Ospedalieri) e SIBioC ha sancito il suo ruolo (https://www.researchgate.net/publication/393689720_Lipoproteinaa_e_rischio_cardiovascolare_una_roadmap_per_la_gestione_del_paziente_Documento_congiunto_della_Societa_Italiana_per_lo_studio_dell’Aterosclerosi_SISA_della_Societa_Italiana_di_Cardiologia_), (https://www.giornaledicardiologia.it/archivio/4187/articoli/41756/).

L’inferenza ragionata fisiopatologica dimostra che la concentrazione sierica di Lp(a) è geneticamente predeterminata (ereditarietà autosomica codominante), resta pressoché inalterata per tutta la vita ed è insensibile ai cambiamenti dello stile di vita. La forte associazione con eventi ischemici (MACE) e stenosi valvolare aortica calcifica le conferisce il ruolo di outcome predittore duro.

Raccomandazione Clinica Forte: La Lp(a) deve essere dosata almeno una volta nella vita in tutti gli individui adulti, idealmente al primo controllo del profilo lipidico (https://www.simg.it/Riviste/rivista_simg/2025/01_2025/5.pdf).

Livello Lp(a)	Classificazione	Impatto sul Rischio Globale CV
< 50 mg/dL	Valori normali	Nessun incremento addizionale.
$\ge$ 150 mg/dL	Alto rischio	Moltiplicatore x3 del rischio cardiovascolare preesistente.

Incertezza residua e limiti terapeutici: L’evidenza farmacologica attuale dimostra inequivocabilmente che le statine (inibitori dell’HMG-CoA reduttasi) non possiedono alcuna efficacia nel ridurre i livelli plasmatici di Lp(a) (effetto pari al placebo) (https://www.simg.it/Riviste/rivista_simg/2025/01_2025/5.pdf). Ciononostante, il loro utilizzo resta cruciale per abbattere la frazione LDL e contenere il rischio assoluto complessivo, in attesa della validazione clinica di terapie specifiche emergenti a RNA targettizzato. (Certezza dell’evidenza eziologica: Alta).

1.7 Metabolismo Purinico (Acido Urico)

Il dosaggio dell’acido urico solleva frequenti dubbi decisionali tra la franca espressione patologica (gotta) e il riscontro laboratoristico incidentale (iperuricemia asintomatica). L’iperuricemia è un reperto ubiquitario: la sua prevalenza tocca l’80% nei pazienti con MRC severa ed è strettamente intessuta nella sindrome metabolica (https://giornaleitalianodinefrologia.it/wp-content/uploads/sites/3/2024/09/41-s83-2024-05.pdf).

La Società Italiana di Reumatologia (SIR) e FADOI confermano la palese evidenza prognostica: livelli di uricemia $\ge$ 10 mg/dL si associano a esordi gottosi nel 50% dei casi (https://www.associazionemediciendocrinologi.it/images/pubblicazioni/FADOI/2020/AME-FADOI-24-settembre-2020.pdf). Vi è un’indiscussa correlazione epidemiologica tra iperuricemia asintomatica ed eventi cardiovascolari, tuttavia, l’evidenza EBM ammonisce a non confondere associazione e causalità. Ampie coorti multivariate (es. analisi sui dati del Framingham Heart Study e dello studio Wannamethee su oltre 7000 soggetti) hanno ridimensionato l’uricemia da fattore causale diretto a epifenomeno del rischio ischemico associato (https://www.simg.it/Riviste/rivista_media/2015/01_2015/2.pdf).

Di conseguenza, le evidenze attuali stabiliscono in modo categorico che non esistono linee guida a supporto di un trattamento ipouricemizzante sistematico per la mera iperuricemia asintomatica (https://www.simg.it/Riviste/rivista_media/2015/01_2015/2.pdf).

All’opposto, nel paziente con diagnosi confermata di artrite gottosa, l’approccio “treat-to-target” è obbligatorio. L’acido urico è in questo caso un bio-marcatore tissutale perfetto: la raccomandazione EBM (Livello IIb) impone di mantenere livelli ematici di uricemia $\le$ 6 mg/dL, garantendo così la discesa al di sotto del punto critico di saturazione e precipitazione dei cristalli di urato monosodico intra-articolari (https://gin.sinitaly.org/wp-content/uploads/sites/3/pdf/GIN_A30VS59_00084_5.pdf).

(Upgrade prudenziale per Longevity: Alcuni panel di well-aging suggeriscono empiricamente il mantenimento fisiologico tra 3 e 7 mg/dL per limitare lo stress ossidativo, ma la certezza EBM per outcome clinici duri resta Bassa (https://www.cerbahealthcare.it/esami_longevity/uricemia/)).

1.8 Il Paradosso della Vitamina D (e Calcio)

La valutazione dei livelli circolanti di 25(OH)D rappresenta il fulcro di un aspro disaccordo metodologico tra linee guida, espressione di visioni dicotomiche tra medicina curativa orientata a target specifici e medicina preventiva su vasta scala.

Posizione Italiana (SIOMMMS e AIFA): La Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro (SIOMMMS, Documento di Consenso 2024), congiuntamente all’Agenzia Italiana del Farmaco (Nota 96), raccomanda la misurazione del 25(OH)D per diagnosticare la carenza in sottopopolazioni a rischio (osteoporosi, MRC, insufficienza epatica). La logica si fonda sull’esigenza di ottimizzare i livelli per massimizzare l’effetto dei farmaci anti-riassorbitivi o anabolici sull’osso (https://www.siommms.it/wp-content/uploads/2024/04/Doc-consenso-vitamina-D.pdf), (https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1728113/nota-96.pdf).

Dato non confermato nella sintesi della Nota 96 esaminata: I valori numerici esatti dei livelli decisionali (es. 20 ng/mL o 30 ng/mL) discussi abitualmente nel consensus clinico non sono estraibili con precisione millimetrica dai testi normativi forniti in questo compendio, pur essendone chiara la ratio regolatoria.

Posizione Internazionale (Endocrine Society 2024): Basandosi su outcome clinici duri (incidenza di fratture e cadute non prevenute) estratti da massicci trial randomizzati controllati (RCTs) nella popolazione generale adulta sana, la ES ha concluso che i benefici della supplementazione vitaminica in assenza di severa patologia scheletrica accertata sono puramente marginali e spesso inesistenti (https://www.vitamind-journal.it/wp-content/uploads/2025/03/01_Fassio.pdf). L’inferenza ragionata degli autori ES si spinge oltre, dichiarando l’impossibilità scientifica attuale di definire una soglia ideale di 25(OH)D discriminante l'”adeguatezza” sanguigna per la popolazione generale sana (https://www.vitamind-journal.it/wp-content/uploads/2025/03/01_Fassio.pdf).

L’incertezza residua sulla pratica prescrittiva aspecifica della vitamina D è profonda (Certezza dell’evidenza per screening preventivo asintomatico: Molto Bassa).

Il dosaggio del Calcio totale sierico accompagna tali accertamenti o interviene nella clinica d’urgenza (alterazioni neurologiche) (https://sibioc.it/wp-content/uploads/2021/04/1nq602.pdf). Anche per quest’ultimo, dato non trovato per supportarne un impiego solitario di routine in prevenzione primaria in soggetti asintomatici.

1.9 Status Vitaminico Idrosolubile (Vitamina B12 e Folati)

La determinazione sierica di Vitamina B12 e Folati rientra nei panel per lo studio di anemie, disturbi neurologici e nel periodo periconcezionale (il Network Italiano Promozione Acido Folico ISS insiste sulla supplementazione per prevenire i difetti del tubo neurale) (https://publ.iss.it/ITA/Items/GetPDF?uuid=ea95ff07-c308-474b-b3db-c6b92a034b92).

Nella popolazione adulta generale, le autorevoli linee guida NICE del 2024, avallate in Italia da SIPMeL (Patologia Clinica), sconsigliano implicitamente il testing universale, delimitando con precisione i confini diagnostici. Lo screening per il deficit di Vitamina B12 deve essere indirizzato tempestivamente nei soggetti con sospetto clinico di gastrite autoimmune. L’identificazione di questa specifica coorte garantisce non solo la cura di gravi turbe emato-neurologiche, ma imposta un cruciale follow-up per l’accertato aumento del rischio di insorgenza di cancro gastrico associato a tale condizione (https://www.sipmel.it/it/comunicazione/notizie/122772). (Certezza dell’evidenza eziologica in targeted population: Alta).

1.10 L’Esame Chimico-Fisico e Morfologico delle Urine (ECMU)

Ritenuto uno dei “top five” esami più prescritti, l’ECMU è la prima barriera diagnostica non invasiva per individuare alterazioni silenti dell’apparato urinario (ematuria microscopica, proteinuria de novo, presenza di cellule uroteliali), indicative di glomerulonefriti o patologie neoplastiche iniziali (http://amicimedlab.altervista.org/?p=27178).

Il Gruppo Interdisciplinare Laboratorio e Clinica Apparato Urinario (GIAU), espressione congiunta di SIBioC, SIPMeL e SIN, ha documentato come la variabilità analitica di questo test fosse inaccettabile. Le raccomandazioni (2024-2025) si concentrano sul rigore della fase post-analitica. Per assumere valenza diagnostica (evidence-based), il referto dell’ECMU non può limitarsi a un mero tabulato di simboli, ma deve obbligatoriamente contenere e standardizzare (https://biochimicaclinica.it/wp-content/uploads/2023/02/1576-2020.015_Manoni.pdf):

Il metodo impiegato per ogni parametro chimico e morfologico.
L’unità di misura conforme per la sedimentazione.
Il giudizio inequivocabile di idoneità del campione pre-analitico (escludendo inquinamenti o conservazione errata).
I limiti di riferimento e i livelli decisionali, supportati da commenti clinici alla validazione in caso di discordanze (https://biochimicaclinica.it/wp-content/uploads/2023/02/1576-2020.015_Manoni.pdf).

La refertazione “parlante”, validata dai criteri di qualità ISO 15189:2012, trasforma l’ECMU da test orientativo ad accertamento diagnostico dirimente (Certezza dell’evidenza: Alta per l’inquadramento tecnico, Moderata l’utilità clinica se svincolata da un corretto inquadramento eGFR/uACR).

CONCLUSIONI

L’indagine sistematica del panorama normativo e scientifico italiano restituisce un monito coerente e incontrovertibile: la medicina di laboratorio non deve operare secondo automatismi prescrittivi slegati dal contesto clinico.

In risposta al quesito posto, si declinano le seguenti implicazioni pratiche:

Conclusione Forte – Fine della routine indiscriminata: Il concetto di esame del sangue “di routine” (inteso come pacchetto omogeneo aspecifico che includa indici di flogosi, folati, marker epatici non ragionati) applicato alla popolazione adulta sana e asintomatica, in assenza di quesito clinico, produce un rapporto danno/beneficio sfavorevole. Sulla scorta dei principi SIBioC e delle leggi sulle liste d’attesa (SINGLA), la razionalizzazione è un imperativo clinico, etico ed economico.
Transizioni di Paradigma Diagnostico: Nel sospetto di nefropatia, la creatinina deve cedere il passo alla combinazione con la cistatina C (eGFRcr-cys) per abbattere i bias muscolari (KDIGO). Nel controllo metabolico, le transaminasi (ALT/AST) devono essere interpretate con limiti di normalità più ristretti e differenziati per sesso per smascherare precocemente il fegato grasso metabolico (MASLD). Nel diabete, la soglia per l’HbA1c a $\ge$ 48 mmol/mol costituisce un confine diagnostico granitico in sinergia con la glicemia a digiuno.
Nuovi screening targeted: La Lipoproteina (a) rappresenta l’eccezione alla riduzione degli esami: l’evidenza impone la sua misurazione una sola volta nella vita in tutti gli adulti, riclassificando radicalmente il rischio ischemico futuro in presenza di valori elevati ($\ge$ 150 mg/dL).
Conclusione Prudente (De-prescribing): Sulla gestione farmacologica guidata dagli esami, l’evidenza invita alla massima prudenza in assenza di outcome clinici manifesti. L’iperuricemia asintomatica non possiede indicazioni solide di trattamento in assenza di gotta. Parallelamente, il vasto dissenso EBM globale sulla misurazione e la supplementazione aspecifica della Vitamina D nei sani esige che il medico agisca con prudenza e preferibilmente per case-finding selettivo (rischio fratturativo noto o insufficienza d’organo confermata), rigettando le illusioni di panacea preventiva emerse nei decenni passati.

LIMITI DELLO STUDIO

Il rigore della sintesi prodotta è fisiologicamente vincolato ai limiti intrinseci della documentazione disponibile e della metodologia di sintesi narrativa:

Limiti delle linee guida e Indirectness: Si rileva una disomogeneità nella forza dell’evidenza tra i vari panel. Mentre le linee guida sul diabete o sulla MRC applicano rigorosamente outcome duri misurabili (es. mortalità, necessità di dialisi), le direttive sulla valutazione vitaminica o epatica poggiano sovente su valutazioni indirette, pareri di esperti o proxy (outcome surrogati come il danno ecografico o il rialzo molecolare). Il disaccordo palese sulla Vitamina D evidenzia potenziali bias di selezione interpretativa (Publication bias e “specialty bias”) a seconda della società scientifica emittente.
Limiti della ricerca e insufficienza dell’evidenza: La restrizione alle fonti analizzate impedisce un’esplorazione esaustiva della validità diagnostica (sensibilità/specificità millimetrica) per test di antologia come VES o emocromo nel setting puramente asintomatico preventivo, essendo tali indagini relegate storicamente al background empirico o alla diagnostica d’urto in PS, per cui manca in letteratura recente un RCT di validazione in primary care screening.
Limiti di generalizzabilità: I decreti e le disposizioni analizzate riflettono prevalentemente gli assetti del SSN italiano al 2024 (es. LEA, Decreti Appropriatezza). L’applicabilità prescrittiva economica in contesti sanitari privati, assicurativi o internazionali potrebbe divergere sostanzialmente.

In ultima istanza, la discrepanza tra il formale valore predittivo di un esame chimico e la sua effettiva utilità clinica (clinical utility) rappresenta il bias residuo più ostico della moderna medicina di laboratorio, risolvibile solo attraverso l’assunzione di responsabilità interpretativa da parte del medico curante.

BIBLIOGRAFIA

(http://www.medicalsystems.it/news/cancellato-il-decreto-appropriatezza/)

(https://www.certifico.com/news/274-news/21987-decreto-legge-7-giugno-2024-n-73)

(http://www.medicalsystems.it/news/presa-di-posizione-da-parte-della-sibioc-sullappropriatezza-nella-prescrizione-degli-esami-di-laboratorio/)

(https://sibioc.it/wp-content/uploads/2021/04/lippi.pdf)

(https://sibioc.it/wp-content/uploads/2021/04/1nq602.pdf)

(https://www.siedp.it/pagina/1614/linea+guida+2024%3A+la+terapia+del+diabete+mellito+di+tipo+1)

(https://aemmedi.it/standards-of-care-in-diabetes-2024/)

(https://aemmedi.it/wp-content/uploads/2009/06/AMD-Standard-unico1.pdf)

(https://www.cms.gov/files/document/mm13487-diabetes-screening-definitions-update-cy-2024-physician-fee-schedule-final-rule.pdf)

(https://www.diabete.com/wp-content/uploads/2025/05/Standard-SID-AMD-2014.pdf)

(https://kdigo.org/wp-content/uploads/2025/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline-Top-10-Takeaways-for-Nephrologists-Evaluation_Italian.pdf)